様式第１号（第６条関係）
佐久市木質バイオマス熱利用設備導入事業補助金交付申請書
平成 年 月 日
（申請先）佐久市長
住 所
氏 名 ㊞ 連絡先（電話）
平成２９年度佐久市木質バイオマス熱利用設備導入事業補助金の交付を受けたいので、 関係書類を添えて申請します。
記
１ 補助金交付申請額 円
２ 対象設備の種類 ・ ペレットストーブ ・木質バイオマス燃料製造設備 ・ 木質バイオマスボイラー（ペレット・チップ・その 他）
３ 設置する対象設備 製造社名 （メーカー）
製品の型番
暖房出力又は生産能
力
ｋｃａｌ／ｈ（最
大）
４ 対象設備の購入先 住所 長野県
事業所名
連絡先 ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
５ 設置予定年月日 年 月 日
６ 総 事 業 費 （ 消 費 税 込 み）
円
７ その他の補助制度の 併用
な し ・ あ り （ 制 度 名 ： ）
円）
８ 添付書類 □本体の購入及び設置に要する費用に係る見積書の写し □設置予定箇所の位置図（住宅案内図等）
□対象設備の形状及び規格が分かる書類の写し □設置前の状況が確認できる写真
（裏面）
同 意 書
平成 年 月 日
（宛先）佐久市長
佐久市木質バイオマス熱利用設備導入事業補助金の交付の申請に当たって、私 の市税等の納付状況及び住民基本台帳の記録の状況について、市長が関係部局に 報告を求めることに同意します。
住所
氏名 ㊞
様式第２号（第７条関係）
佐久市木質バイオマス熱利用設備導入事業変更承認申請書
平成 年 月 日
（申請先）佐久市長
住 所
氏 名 ㊞ 連絡先（電話）
年 月 日付け佐久市指令２９佐環第 号で補助金の交 付決定のあった平成２９年度佐久市木質バイオマス熱利用設備導入事業の内容を 下記のとおり変更したいので、承認してください。
記
１ 交付申請番号 号 ２ 変更の内容
変 更 前 変 更 後
（１）補助金交付申請額 円 円
（２）対象設備の種類
（３）設置予定年月日 年 月 日 年 月 日
（４）その 他
３ 変更の理由
佐久市木質バイオマス熱利用設備導入事業中止・廃止承認申請書
平成 年 月 日
（申請先）佐久市長
住 所 氏 名 ㊞ 連絡先（電話）
年 月 日付け 佐久市指令２９佐環 第 号で補助金の交 付決定のあった佐久市木質バイオマス熱利用設備導入事業の内容を下記のとおり
中止・廃止したいので、承認してください。
記
１ 申請受付番号 号
２ 補助金申請額 円
３ 補助事業の中止・廃止の理由
佐久市木質バイオマス熱利用設備導入事業実績報告書
平成 年 月 日
（報告先）佐久市長
住 所 氏 名 ㊞ 連絡先（電話）
年 月 日付け佐久市指令２９佐環第 号で補助金の 交付決定のあった平成２９年度佐久市木質バイオマス熱利用設備導入事業を下記 のとおり実施しましたので、関係書類を添えて報告します。
記
１ 補助金交付決定額 円
２ 対象設備の種類 ・ペレットストーブ ・木質バイオマス燃料製造設備 ・木質バイオマスボイラー（ペレット・チップ・その 他）
３ 設置した対象設備 製 造 社 名 （ メ ー カ ー）
製品の型番
暖房出力又は生産能
力
ｋ ｃ ａ ｌ ／ ｈ （ 最 大）
４ 対象設備の購入先 住所 長野県 事業所名
連絡先 ＴＥＬ： ＦＡＸ：
５ 設置完了年月日 年 月 日
６ 総 事 業 費 （ 消 費 税 込 み）
円
□その他市長が必要と認める書類
様式第５号（第９条関係）
佐久市木質バイオマス熱利用設備導入事業補助金交付請求書
平成 年 月 日
（請求先）佐久市長
住 所 氏 名 ㊞ 連絡先（電話）
年 月 日付け 佐久市達２９佐環 第 号で確定のあった 平成２９ 年度佐久市木質バイオマス 熱利用設備導入 事業補助金を下記のとお り請求します。
記
１ 補助金確定額 円
２ 補助金請求額 円
３ 振込先
金融機関 銀 行
信用金庫 店 信用組合
農 協 所
口座番号
（フリガナ）
